Ενδοπεϊκή ένεση – Trimix και Στυτική Δυσλειτουργία

Στυτική δυσλειτουργία στύση και ενδοπεϊκή ένεση Trimix

Γράφει ο Δρ. Πέτρος Δ. Θάνος Χειρουργός Ουρολόγος

Το 1977, κατά λάθος ένας χειρουργός χορήγησε το φάρμακο παπαβερίνη κοντά στην περιοχή του πέους κατά την εκτέλεση μιας επέμβασης αγγειακής παράκαμψης. Αυτό οδήγησε σε παρατεταμένη και πλήρως άκαμπτη στύση που κράτησε δύο ώρες σε έναν ασθενή με πρόβλημα στύσης. Φάρμακα, όπως η Phentolamine είχαν χορηγηθεί σε πειραματόζωα ενδοφλεβίως για την πρόκληση στύσης, ωστόσο, μόλις το 1982 ο Δρ Virag, χειρουργός από τη Γαλλία, σημείωσε ότι η πίεση στο εσωτερικό του πέους αυξάνεται μετά από την έγχυση παπαβερίνης.

Το 1983 ο Δρ Brindley , Καθηγητής Φυσιολογίας στο Ινστιτούτο Ψυχιατρικής στο Λονδίνο, ανέφερε ότι 11 άνδρες με διαταραχή στύσης είχαν τη δυνατότητα σεξουαλικής επαφής μετά την ένεση.Για περισσότερο από είκοσι χρόνια, η ένεση φαρμάκων στο πέος ,όσον αφορά την αξιολόγηση και τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας αποτελούσε ένα από τα πιο δημοφιλή κι επίμαχα θέματα στον τομέα της Ουρολογίας.

Η στύση επέρχεται από τη χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών των αρτηριολίων και των δοκίδων στα σηραγγώδη σώματα και η υποχώρησή της είναι το αποτέλεσμα της σύσπασης των λείων μυϊκών ινών, της διαστολής των εκφορητικών φλεβών και της αυξημένης φλεβικής αποχέτευσης.Γι’ αυτό η υποχώρηση της στύσης διευκολύνεται από τους α-αδρενεργικούς αγωνιστές, όπως η φαινυλεφρίνη, ένας φυσικός αδρενεργικός παράγοντας και την επινεφρίνη, η οποία έχει μεικτή β1 και β2 δραστηριότητα.

Αυτοί οι παράγοντες οδηγούν σε σύσπαση των λείων μυϊκών ινών των αρτηριών των δοκίδων του σηραγγώδους σώματος, οδηγώντας το αίμα έξω από τα σηραγγώδη σώματα και προάγοντας έτσι την υποχώρηση της στύσης.

Τα αγγειοδιασταλτικά, όπως η υδραλαζίνη και οι β-αγωνιστές, όπως η τερβουταλίνη, ενεργοποιούν τους β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Αυτή η δράση οδηγεί σε χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών των αγγείων του σηραγγώδους και κατ’επέκταση την υποχώρηση της στύσης. Ο πριαπισμός ,δηλαδή η ανεπιθύμητη σκληρή και παρατεταμένη στύση αποτελεί μία σοβαρή κι επικίνδυνη επιπλοκή η οποία μπορεί να παρατηρηθεί μετά από την χορήγηση ενδοπεϊκής ένεσης.

Η από του στόματος χορήγηση φαινυλεφρίνης ή ψευδοεφεδρίνης  προάγουν την υποχώρηση της στύσης σε ασθενείς στους οποίους ο παρουσιάσθηκε πριαπισμός.

Αφού πολλοί ερευνητές πειραματίστηκαν με πάνω από σαράντα διαφορετικά είδη φαρμάκων, σήμερα χρησιμοποιούνται τα εξής τρεία πιο αποτελεσματικά φάρμακα: η παπαβερίνη, η φαιντολαμίνη και η προσταγλανδίνη E1(Αλπροσταδίλη).

- Αλπροσταδίλη (PGE1) - Prostaglandin E1

Πρόκειται για λιποδιαλυτή ουσία. Η μορφή της είναι συνθετική και προκαλεί χάλαση των λείων μυών, αγγειοδιαστολή και αναστολή της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων. Μεταβολίζεται από το ένζυμο 15-υδροξυ-αφυδρογονάση, που υπάρχει στο σηραγγώδες σώμα. Μετά από ένεση, το 96% μεταβολίζεται τοπικά σε 60 λεπτά. Υπάρχουν διάφορες μορφές (σε αλκοόλη, σε ορό κ.λπ.), χωρίς να είναι γνωστές διαφορές στην αποτελεσματικότητα και την ανοχή.

Υπάρχουν 2 μορφές: το Prostin VR και το Caverject, που είναι λυοφιλοποιημένη σκόνη χωρίς διαφορές στην αποτελεσματικότητα. Σε σχέση με την παπαβερίνη έχει υψηλότερα ποσοστά απέκκρισης και χαμηλότερη επίπτωση πριαπισμού και ίνωσης όμως τα ποσοστά επώδυνης στύσης είναι υψηλότερα. Οι παρενέργειες μπορεί να είναι ο πόνος (16,8%), το αιμάτωμα, η εκχύμωση (1,5%) και ο πριαπισμός (1,3%). Συστηματικές παρενέργειες σπάνια παρατηρούνται. Για να μειωθεί η επίπτωση και ο βαθμός του πόνου έχει συνδυαστεί 20μg PGE1 και 20mg προκαΐνης.

- Παπαβερίνη

Αλκαλοειδές που απομονώνεται από το opium poppy. Αναστέλλει τη δράση της φωσφοδιεστεράσης  αυξάνοντας τα επίπεδα c-AMP και c-GMP στο στυτικό ιστό καθώς και τους τασο-εξαρτώμενους διαύλους ασβεστίου (Voltage-dependent). Με τον τρόπο αυτό παραβλάπτεται η είσοδος του ασβεστίου στα κύτταρα. Η δόση κυμαίνεται από 15 έως 60mg. Μεταβολίζεται στο ήπαρ και η ημίσεια ζωή είναι 1-2 ώρες. Είναι πολύ αποτελεσματική στην ψυχογενή και νευρογενή στυτική δυσλειτουργία. Πλεονεκτήματα αποτελούν το χαμηλό κόστος και η σταθερότητα στη θερμοκρασία δωματίου , ενώ μειονεκτήματα είναι το υψηλό ποσοστό πριαπισμού (0-35%) και η ίνωση των σηραγγωδών (1-33%) σωμάτων , λόγω της χαμηλής οξύτητας (pH:3-4) και της περιστασιακής αύξησης των ηπατικών ενζύμων.Νεότεροι ασθενείς με καλή στυτική λειτουργία και ασθενείς με ψυχογενή και νευρογενή στυτική δυσλειτουργία έχουν περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης πριαπισμού. Οι ινωτικές αλλοιώσεις φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενες και να λειτουργούν αθροιστικά. Συστηματικές παρενέργειες είναι η ζάλη, η ωχρότητα, οι κρύοι ιδρώτες και η υπόταση λόγω αγγειοδιαστολής.

- Φαιντολαμίνη

Α-αδρενεργικός ανταγωνιστής παρόμοιας δράσης με τους α1 και α2 υποδοχείς. Αποκλείει τους υποδοχείς της 5-υδροξυτρυπταμίνης (σεροτονίνης) και προκαλεί αποκοκκίωση κι έξοδο ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα. Ως παρενέργειες μπορεί να παρατηρηθεί υπόταση, αντανακλαστική ταχυκαρδία και γαστρεντερικές διαταραχές.

Εικόνα 9.

Η ενδοπεϊκή ένεση  διενεργείται στην βάση του πέους δεξιά ή αριστερά ποτέ στην πρόσθια ή οπίσθια επιφάνεια (αποφυγή τραυματισμού της ουρήθρας ή του αγγειονευρώδους δεματίου του πέους).Έτσι εγχύεται ασφαλώς το φάρμακα στο σηραγγώδες σώμα

Η αποτελεσματικότητα τους συνολικά ξεπερνά το 80% στη δόση, που επιλέγεται μετά από τιτλοποίηση στο ανδρολογικό ιατρείο.

Ως γενικώτερα σημεία ,το πλεονέκτημα των ενέσιμων φαρμάκων είναι η απουσία συστηματικών παρενεργειών ενώ το κύριο μειονέκτημά τους είναι η χρήση βελόνας , ο πόνος και η ίνωση που δημιουργείται τοπικά καθώς και η μείωση της δραστικότητας τους, σε μακροχρόνια χρήση ,ενώ ως αντενδείξεις θα πρέπει ν’αναφερθούν η δρεπανοκυτταρική αναιμία,η φλεβική ανεπάρκεια και τέλος κάποια σοβαρή συστηματική νόσος.Επίσης ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά θα πρέπει να πιέζουν το σημείο της ένεσης για 7-10 λεπτά.Υπολογίζεται ότι το 13-60% των ασθενών, θα εγκαταλείψουν την ενέσιμη θεραπεία μελλοντικά.